猝死能否得到意外险赔偿?

马先生工作单位曾为其投保某保险公司的“团体意外伤害保险”,基本保险项目涵盖了意外身故、残疾及三度烧伤,因此,在马先生遭遇意外不幸后,其家人向保险公司提出了理赔要求。
2012年10月,马先生儿子与其他人发生冲突,马先生在劝阻过程中,因反复奔跑而意外跌倒,导致头颅损伤,经医院抢救无效死亡。
马先生工作单位曾为其投保某保险公司的“团体意外伤害保险”,基本保险项目涵盖了意外身故、残疾及三度烧伤,因此,在马先生遭遇意外不幸后,其家人向保险公司提出了理赔要求。但保险公司却指出,案发时,法医确认马先生的死亡并非外力造成;后续经医院检查,马先生除头部有一块擦伤外,并没有出现其他明显的外伤痕迹,医生考虑死亡原因为“心源性猝死”,而心源性猝死属于疾病死亡,并不在意外伤害保险的保障范围内,因此拒绝赔偿。之后,马先生家人将保险公司告上法庭。
经查实,马先生生前没有病假记录,也没有任何医保报销记录,身体状况良好。
马先生因遭遇打架而突然倒地猝死身亡,而此前,他身体没有检查出任何问题。那么在这种情况下,投保了意外伤害保险的他能否得到死亡赔偿金?郭律师经分析认为,是跌倒导致了马先生的死亡,而他的这次跌倒符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见”的四个标准,因此是意外死亡,应该得到赔偿。
律师评析
在保险合同条款中,一般都会对“意外”进行解释,通常的解释是“本合同所称的意外事故,是指因遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观事件,并以此为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故”。
那么,本案的焦点就确定了,即是否存在一个客观事件,且该客观事件符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见”这么几个条件?
马先生的死因是“心源性猝死”,从因果关系来看,是意外跌倒——心脏功能紊乱、失能——死亡,在因果关系的链条中是层层递进的关系,没有其他原因介入,因此导致死亡的近因并不是心脏自发失能,而是跌倒,跌倒就是本案要讨论的客观事件。那么,跌倒是不是符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见”这么几个条件呢?我认为都是符合的。
本案中,没有任何证据表明,马先生是主动地、故意地跌倒,或者其身体出现问题而无法站立故而跌倒,所以跌倒是外部环境使然,不是身体内在问题,因此符合“外来的”这一条件。
至于“突发的、非本意的”的这两个条件,则根据本案事实,均能得出肯定性判断,这个不需赘述。
问题的关键就在于“非疾病的、不可预见”这两个条件。
所谓疾病原因,应是指人体自身的反应导致的死亡、伤害。而本案中是跌倒导致的死亡,但是又是什么导致的跌倒呢?跌倒本身并不是疾病。如果认定有什么疾病,那么该疾病就必然先导致跌倒,接着导致后面一系列的反应。
看得出马先生身体非常健康,那么,如果保险公司认定跌倒这个事件是疾病,保险公司就必须要提供证据,来证明马先生得了什么疾病,并且该疾病导致跌倒而致人死亡。
可是,保险公司没有任何证据证明马先生在死亡前罹患能够导致死亡的疾病,只是倒推因果关系,认为有存在疾病的可能。
另外,关于是否可预见的问题,请注意,究竟要预见什么?要预见的不是任何客观事件,而是危险程度足以制造、导致保险事故发生及造成损害后果的客观事件。
其实,不论是谁投保意外保险,也不论哪一家保险公司承保意外保险,所有可能导致损害后果的事件、原因等,其实全部都是可以预见到的。例如我们在保险条款上都能看到“爆炸、水灾、火灾、倾覆、垮塌、坠落”等事件造成的损害,保险公司负责赔偿,这些都写在字面上了,难道不是可以预见的吗?如果完全不可预见,则既无人投保、也无人承保。既然这样,难道所有的意外保险,保险公司都不赔吗?不是的。
一般来说,所谓意外事故,不仅是不可预见的客观事件,还要以此为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故。因此所谓是否可预见的问题,除了要看是否能够预见某一个客观事件,还必须要看是否该事件与损害后果的因果关系,即该事件是否必然导致损害后果的发生。本案中,除了要看马先生是否预见到是否存在跌倒事件,还要看马先生是否预见到跌倒是否会导致自己身体伤害、残疾或身故的后果。
之所以这么说,是因为保险法的法理不允许被保险人、受益人故意制造、或放任保险事故的发生,如果被保险人、受益人预见到某一事件发生、且会造成损害后果,也就是造成保险事故发生,却放任、纵容之,然后获得保险金赔偿,这对保险公司而言是不公平、不合理的。但是,如果被保险人、受益人根本不能预见到某一事件发生,或者根本不能预见到有什么损害后果,却也不能得到保险赔偿,那么对于被保险人、受益人而言,也是不公平、不合理的。
举个例子,正常人都能预见到,只要出门上街,就有可能被车辆撞伤或撞死,可是任何保险公司都会承保车辆撞人的意外伤害或意外死亡保险。为何明明可预见到意外保险事故,保险公司要承保、赔偿呢?因为虽然交通事故的事件很容易预见,可是人人都会本能地保护自己,所以具体到某一个人,交通事故给自己造成身体伤害、残疾或身故的几率很低,是很难预见到的。然而,如果某人每天早上、晚上高峰期,都在大都市的高架桥主路上散步,恐怕是马上就要被车撞的,这个损害后果是很容易预见的,可是这个人却放纵这种损害后果发生,因此保险公司对此是必然不赔偿的。
跌倒是中老年人常见的情况,每个人都会预见到。但是,跌倒却不必然导致每个人都身故的后果。如果马先生预见到自己必然或者极大可能会因为跌倒导致死亡,他不会在预见到这么危险的后果后还要豁出去。所以,本案中根本不存在所谓“可预见”的问题。
综上所述,马先生的死亡情形,符合保险合同条款对于意外的一般性定义,因此应当认定为意外死亡,保险公司应该予以保险赔偿。


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